Demora do plano de saúde para autorizar tratamento: o que fazer?

A demora do plano de saúde para autorizar tratamento pode caracterizar falha na prestação do serviço quando não há justificativa e a espera compromete o atendimento. O beneficiário deve formalizar o pedido, guardar os protocolos e exigir uma resposta conclusiva.

O que o STJ vai decidir no Tema 1.467?

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça selecionou três recursos especiais para julgamento repetitivo. O Tema 1.467 definirá se a demora injustificada para autorizar tratamento prescrito pelo médico equivale à recusa indevida de cobertura, para aplicação do Tema 1.365.

A discussão afeta quem aguarda autorização para exames, cirurgias, internações ou terapias. O julgamento ainda não ocorreu. As turmas de Direito Privado já admitem que a espera injustificada pode configurar falha do serviço, mas falta uniformizar seus efeitos nos pedidos de dano moral.

Quanto tempo o plano tem para responder?

A ANS estabelece prazos para a resposta final da operadora. Em urgências e emergências, ela deve ser imediata. Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, o prazo é de até dez dias úteis. Nas demais solicitações assistenciais, como consultas e exames, é de até cinco dias úteis.

A resposta deve informar se o pedido foi autorizado ou negado. Em caso de negativa, o motivo deve ser apresentado por escrito, com fundamentação clara e em formato que permita impressão ou download.

Esses prazos não se confundem com o tempo máximo para realizar o atendimento. Também são diferentes do prazo da Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP. Após uma reclamação assistencial na ANS, a operadora tem cinco dias úteis para responder.

A demora do plano gera dano moral automaticamente?

No Tema 1.365, o STJ decidiu que a simples negativa indevida não gera dano moral presumido. É preciso demonstrar consequências que ultrapassem um transtorno contratual comum.

Podem ser relevantes a urgência, o agravamento da doença, a interrupção de terapia, o adiamento de cirurgia necessária e a angústia causada por risco concreto à saúde. O Tema 1.467 esclarecerá se esses critérios também valem quando o plano mantém o pedido sem solução por tempo injustificado.

O que fazer quando o plano não responde?

O pedido deve ser feito por canal que permita comprovar a data e o conteúdo, sempre com número de protocolo. Devem ser guardados a prescrição, o relatório médico, a indicação da urgência e dos riscos da espera, protocolos, mensagens, respostas, reclamação à ANS, comprovantes de despesas e documentos que mostrem adiamento ou agravamento.

Uma cronologia dos contatos ajuda a demonstrar a duração e os efeitos da demora. Se o problema persistir, é possível reclamar à ANS. Havendo risco de agravamento ou necessidade imediata indicada pelo médico, a situação exige avaliação urgente.

FONTES UTILIZADAS

1. Segunda Seção definirá se demora injustificada do plano de saúde equivale à recusa indevida de cobertura — Superior Tribunal de Justiça — 21 de agosto de 2026.
2. Tema Repetitivo 1.467 — Superior Tribunal de Justiça — afetação registrada em 4 de agosto de 2026; consulta em 22 de agosto de 2026.
3. Tema Repetitivo 1.365 — Superior Tribunal de Justiça — julgamento em 11 de março de 2026.
4. Notificação de Intermediação Preliminar — NIP — Agência Nacional de Saúde Suplementar — atualização de 15 de junho de 2026.
5. Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações — Agência Nacional de Saúde Suplementar — atualização de 28 de julho de 2026.