Porto Alegre, 13 de outubro de 2026.
A 34ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo condenou uma operadora de plano de saúde a ressarcir R$ 34.014,20 a uma gestante que teve negada a cobertura de uma cesárea de urgência porque ainda não havia cumprido a carência contratual de 300 dias para parto.
A sentença foi proferida em 18 de setembro de 2026, pelo juiz Aléssio Martins Gonçalves, no processo nº 1078558-86.2025.8.26.0100.
O magistrado reconheceu que o procedimento não decorreu de uma programação regular de parto, mas de complicações gestacionais que colocavam em risco a saúde da mãe e do bebê.
Por essa razão, afastou a carência de 300 dias e determinou o ressarcimento integral das despesas médicas e hospitalares comprovadas.
A decisão é de primeira instância e ainda pode ser objeto de recurso.
Gestante precisou de cesárea antes de completar a carência de 300 dias
A beneficiária havia contratado o plano de saúde em 26 de junho de 2024.
Em 7 de abril de 2025, quando estava na 38ª semana de gestação, precisou ser submetida a uma cesariana de urgência.
Na ocasião, o contrato estava vigente havia aproximadamente 285 dias, período inferior à carência de 300 dias prevista para parto a termo.
A operadora recusou a cobertura sob esse fundamento.
Entretanto, os documentos médicos demonstraram que a gestante apresentava pressão arterial elevada, sofrimento fetal e quadro cirúrgico compatível com iminência de ruptura uterina.
Segundo a sentença, essas circunstâncias exigiam a realização imediata do procedimento, diante do risco à vida da gestante e do bebê.
Sem a cobertura, a beneficiária precisou pagar R$ 22.014,20 em despesas hospitalares e R$ 12 mil em honorários médicos.
Posteriormente, ajuizou ação para recuperar os valores desembolsados.
Carência de 300 dias não se aplica da mesma forma ao parto de urgência
A Lei nº 9.656/1998 estabelece diferentes prazos máximos de carência para os planos de saúde.
O artigo 12, inciso V, prevê até 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
Além disso, o artigo 35-C, inciso II, estabelece a cobertura obrigatória dos atendimentos de urgência decorrentes de complicações no processo gestacional.
A distinção é fundamental.
Uma cesárea previamente programada, sem intercorrências médicas que caracterizem urgência, não recebe necessariamente o mesmo tratamento jurídico de uma cirurgia indicada para evitar risco imediato à saúde da mãe ou do bebê.
No processo julgado, a gestante já estava na 38ª semana, mas isso não afastou o reconhecimento da urgência.
O juiz considerou determinantes as complicações clínicas documentadas, e não apenas a idade gestacional.
Assim, a realização do parto antes de completar 300 dias de contrato não autoriza, por si só, a negativa de cobertura quando existe urgência obstétrica comprovada.
Plano alegou que a cobertura estava limitada às primeiras 12 horas
A operadora apresentou outro argumento para justificar a recusa.
Sustentou que, mesmo diante de urgência ou emergência, a cobertura durante o período de carência estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, conforme a Resolução CONSU nº 13/1998.
A sentença rejeitou essa interpretação no caso concreto.
Para o magistrado, uma norma administrativa não poderia restringir a proteção assegurada pela legislação federal, especialmente diante da necessidade de intervenção cirúrgica imediata. Veja também os limites das exclusões de cobertura hospitalar.
A controvérsia exige atenção porque a regulamentação da ANS estabelece diferenças conforme a modalidade de cobertura contratada.
Planos exclusivamente ambulatoriais, hospitalares com obstetrícia e planos de referência possuem regras próprias. A regulamentação também distingue situações em que a carência para internações já foi cumprida daquelas em que ainda está em curso.
Por isso, a decisão não significa que qualquer contrato assegure automaticamente internação integral após 24 horas de vigência.
No caso julgado, entretanto, a beneficiária já possuía aproximadamente 285 dias de contrato, e a urgência obstétrica estava comprovada.
O entendimento também encontra apoio na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a proteção dos atendimentos de urgência relacionados a complicações gestacionais, consideradas as características da cobertura contratada.
STJ considera abusiva carência superior a 24 horas para urgências
A sentença também aplicou a orientação consolidada na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
O enunciado considera abusiva a cláusula de plano de saúde que estabelece carência superior a 24 horas para utilização de serviços médicos em situações de urgência ou emergência.
Essa orientação não elimina os prazos legais aplicáveis aos procedimentos eletivos.
Seu objetivo é impedir que a carência contratual seja utilizada para afastar a assistência necessária diante de situações que exigem atendimento imediato.
Em julgamento anterior, no REsp nº 1.947.757/RJ, a Terceira Turma do STJ também reconheceu a obrigação de cobertura de parto de urgência decorrente de complicações gestacionais, mesmo em contrato hospitalar sem cobertura obstétrica regular.
A existência de indicação médica e a natureza do atendimento são, portanto, elementos importantes para diferenciar o parto programado de uma situação de urgência.
Justiça determinou o ressarcimento integral das despesas
Ao examinar os comprovantes apresentados, o juiz reconheceu que a beneficiária havia desembolsado R$ 34.014,20 em razão da negativa de cobertura.
Como considerou indevida a recusa da operadora, determinou a restituição integral dos valores, com correção monetária e juros legais.
A condenação abrangeu tanto as despesas hospitalares quanto os honorários médicos.
O resultado não significa que todo atendimento particular realizado fora da rede credenciada gere automaticamente direito ao reembolso integral.
A extensão do ressarcimento depende, entre outros fatores, das condições contratuais, da disponibilidade de atendimento pela rede e da existência de falha atribuível à operadora.
Nesse processo, a restituição integral decorreu da comprovação das despesas e do reconhecimento de que a recusa indevida obrigou a beneficiária a suportar os custos do procedimento.
O que fazer quando o plano nega cobertura de parto de urgência?
Diante de uma negativa, a documentação médica é especialmente importante.
O relatório do profissional responsável deve permitir identificar a complicação gestacional, os riscos envolvidos e os motivos pelos quais o procedimento não poderia ser adiado.
Também é relevante preservar a justificativa apresentada pela operadora, os protocolos de atendimento, os documentos contratuais e os comprovantes de despesas.
Esses elementos permitem verificar se a situação estava efetivamente abrangida pelas regras de urgência e se a negativa observou a legislação aplicável.
A decisão da Justiça paulista demonstra que a carência de 300 dias para parto a termo não pode ser aplicada indistintamente às situações de urgência obstétrica.
Quando existem complicações gestacionais comprovadas, a cobertura deve ser examinada à luz das regras específicas de urgência e emergência, e não apenas do prazo contratual previsto para um parto regular.
No caso julgado, essa distinção foi decisiva para reconhecer a ilegalidade da negativa e condenar a operadora a devolver integralmente os R$ 34.014,20 desembolsados pela gestante.
Fontes utilizadas
- Sentença — Processo nº 1078558-86.2025.8.26.0100 — Tribunal de Justiça de São Paulo. Juiz Aléssio Martins Gonçalves. Sentença de 18 de setembro de 2026, disponibilizada em PDF pelo Migalhas. Documento principal utilizado para conferência dos fatos, fundamentos e condenação.
- Lei nº 9.656/1998 — Planos de Saúde — Presidência da República. Especialmente artigos 12, inciso V, e 35-C, relativos aos prazos de carência e à cobertura obrigatória de urgências decorrentes de complicações gestacionais.
- Carência — orientações da ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar. Página oficial atualizada em 31 de março de 2026. Esclarece os prazos de 24 horas para urgências e emergências e de 300 dias para parto a termo, excluídas as hipóteses de parto prematuro e complicações gestacionais.
- Orientações da ANS sobre cobertura de urgência e emergência — Agência Nacional de Saúde Suplementar. Orientações oficiais sobre as diferenças de cobertura entre modalidades contratuais, inclusive as regras relativas às primeiras 12 horas de atendimento durante determinados períodos de carência.
- Súmula 597 do STJ — STJ, Segunda Seção. Julgada em 8 de novembro de 2017 e publicada em 20 de novembro de 2017. Estabelece a abusividade da carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
- REsp nº 1.947.757/RJ — cobertura de parto de urgência — Superior Tribunal de Justiça, 27 de julho de 2022. Notícia institucional sobre o julgamento do REsp nº 1.947.757/RJ, pela Terceira Turma, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi.
- Plano ressarcirá após negar cesárea de urgência durante carência — Migalhas, 12 de outubro de 2026, com atualização editorial registrada em 5 de outubro de 2026. Notícia sobre a condenação ao ressarcimento das despesas de cesárea de urgência.